Un article publié en ligne d'abord et dans une future édition de The Lancet Rapporte que les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguësévère (ARF) devraient être référés pour un traitement utilisant une oxygénation de la membrane extracorporelle (ECMO). Cette approche améliore leurs chances de survie sans incapacité par rapport à l'utilisation de la gestion conventionnelle du ventilateur. L'ECMO serait rentable au Royaume-Uni et dans d'autres pays avec des coûts de soins de santé similaires. Il a déjà été un outil essentiel pour lutter contre la grippe porcine et sera essentiel pendant l'hiver de l'hémisphère nord lorsque les cas pourraient augmenter de façon spectaculaire à nouveau. L'article est le travail du Dr Giles Peek, du Département de chirurgie cardiothoracique et de l'oxygénation membranaire extracorporelle, Glenfield Hospital, Leicester, Royaume-Uni, Professeur Miranda Mugford, University of East Anglia, Royaume-Uni, et Professeur Diana Elbourne, de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, Royaume-Uni, et ses collègues.

Malgré des améliorations dans les techniques de ventilation et d'autres traitements, tels que les stéroïdes, le nitroxyde inhalé, les ARF graves entraînent une mortalité élevée chez les adultes. Le traitement conventionnel s'effectue par une ventilation intermittente à pression positive où l'air enrichi en oxygène est soufflé dans les poumons à haute pression. Cela provoque à son tour une toxicité de l'oxygène et une blessure par pression sur le tissu pulmonaire supplémentaire à la maladie pulmonaire originale, retardant ou empêchant la récupération. L'ECMO est une alternative qui utilise la technologie de contournement cardiaque-pulmonaire pour fournir un échange de gaz à l'extérieur du corps. Cela permet un temps pour le traitement et la récupération des poumons. L'héparine est également administrée pour empêcher la coagulation du sang lorsqu'elle traverse le système ECMO.

Dans cette étude, les auteurs ont comparé le traitement par une équipe spécialisée ECMO avec les soins des équipes spécialisées en unités de soins intensifs utilisant une ventilation conventionnelle. Ils ont également évalué la rentabilité du renvoi pour les soins ECMO. Cet essai contrôlé randomisé basé au Royaume-Uni comprenait 180 adultes. Ils ont été assignés au hasard pour recevoir une gestion conventionnelle continue (90 patients) ou ECMO (90 patients). Les patients admissibles étaient âgés de 18 à 65 ans et avaient une insuffisance respiratoire sévère mais potentiellement réversible. Le résultat principal était la mort ou un handicap grave six mois après la randomisation. Les données sur l'utilisation des ressources et les résultats économiques ont été recueillies et mesurées dans des années de vie ajustées en fonction de la qualité (QALY).

Les résultats ont montré que 75 pour cent des patients (68 des 90) affectés à la prise en compte de l'ECMO l'avaient effectivement reçue. Parmi celles qui ont été soumises à l'examen de l'ECMO, 63% ont survécu six mois sans incapacité, comparativement à 47% de ceux qui ont été affectés à une gestion conventionnelle. Cela se traduit par un survivant supplémentaire sans incapacité pour chaque six patients traités. Au suivi de six mois, la prise en compte du traitement ECMO a entraîné un gain de 0,03 QALY. On a estimé que le coût par QALY du renvoi de l'ECMO était de £ 19.252 en utilisant la modélisation, faisant des hypothèses sur l'espérance de vie, les coûts et la qualité de vie après six mois. Le coût par cas était deux fois supérieur au traitement conventionnel. Cependant, la rentabilité était toujours dans la gamme considérée comme rentable par les organismes d'évaluation des technologies de la santé (comme l'Institut national de la santé et de l'excellence clinique (NICE) du Royaume-Uni).

Les auteurs expliquent: «Cette étude montre une amélioration significative de la survie sans incapacité grave à 6 mois chez les patients transférés dans un centre spécialisé pour un traitement ECMO par rapport à une ventilation conventionnelle continue».

Ils écrivent en conclusion: «La rentabilité d'ECMO serait améliorée si les coûts du transport et la fourniture de la technique pourraient être réduits... Nous sommes convaincus que l'ECMO est un traitement cliniquement efficace pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë, qui promet également Être rentable par rapport à d'autres techniques en compétition pour les ressources de santé ".

Dr Peek remarque: «La grippe porcine provoque une pneumonie virale qui peut entraîner une insuffisance respiratoire sévère chez les jeunes adultes, nous avons déjà utilisé ECMO lors de la première vague de la pandémie avec un bon effet et nous nous attendons à ce que l'ECMO prouve une arme inestimable dans le combat Contre la résurgence hivernale de l'infection, comme on l'a vu depuis l'hiver australien.

Dans une note associée, le Dr Joseph B Zwischenberger, l'Université du Kentucky College of Medicine, Lexington, KY, et James E Lynch, directeur de programme de l'ECMO, University of Texas Medical Branch, Galveston, TX, États-Unis, concluent: «Le groupe CESAR Devrait être félicité pour l'achèvement d'un tel essai complexe et grand. Le débat qui entourera cette étude reflète la difficulté de ce type de recherche chez les patients gravement malades. Cette étude fournira probablement des munitions à la fois pour ceux qui sont en faveur et contre l'utilisation De l'ECMO dans la population adulte ".

"Efficacité et évaluation économique du soutien ventilatoire conventionnel par rapport à l'oxygénation de la membrane extracorporelle pour une insuffisance respiratoire grave chez les adultes (CESAR): un essai multicentrique randomisé contrôlé"

Giles J Peek, Miranda Mugford, Ravindranath Tiruvoipati, Andrew Wilson, Elizabeth Allen, Mariamma M Thalanany, Clare L Hibbert, Ann Truesdale, Felicity Clemens, Nicola Cooper, Richard K Firmin, Diana Elbourne, pour la collaboration d'essai CESAR

DOI: 10.1016 / S0140-6736 (09) 61069-2

The Lancet

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