Une étude dans le numéro du 4 avril JAMA Révèle que, peu importe les données suggérant que la pneumonie et les décès hospitalisés ont considérablement diminué chez les hôpitaux américains, les résultats indiquent que cela peut être expliqué en raison de différentes tendances de la documentation et du codage diagnostique, au lieu d'améliorer les résultats réels.

Aux États-Unis, la pneumonie est la principale cause de maladie et de mortalité chez les adultes et est responsable de plus d'un million d'hospitalisations par an, ce qui coûte plus de 10,5 milliards de dollars à la nation.

Les chercheurs expliquent:

"Compte tenu de sa santé publique significative, la pneumonie a été la cible d'activités d'amélioration de la qualité depuis près de deux décennies".

Selon des études récentes, le taux de mortalité des patients hospitalisés avec pneumonie a régulièrement diminué. Bien que cela puisse être dû à des améliorations de la qualité ou du progrès dans les soins cliniques, les chercheurs affirment qu'il peut également représenter un artefact de changements dans le codage diagnostique, dans lequel les cas de pneumonie les plus sévères reçoivent progressivement d'autres diagnostics principaux au fil du temps.

Peter K. Lindenauer, MD, M.Sc., de Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts, et son équipe ont entrepris d'examiner les tendances et les résultats de l'hospitalisation pour les personnes atteintes de pneumonie, les patients présentant une insuffisance respiratoire ou une septicémie en plus de pneumonie.

L'équipe a ensuite utilisé différentes approches pour définir la pneumonie afin de comparer les résultats. Une approche dépend du diagnostic principal de pneumonie, tandis que l'autre approche comprend également les personnes ayant un diagnostic principal d'insuffisance respiratoire ou de septicémie, en plus d'un diagnostic secondaire de pneumonie.

Les chercheurs ont utilisé les données des versions 2003-2009 de l'échantillon de patients hospitalisés à l'échelle nationale (NIS), la plus grande base de données des hôpitaux nationaux à part entière, afin d'évaluer les changements dans les taux d'hospitalisation et de mortalité chez les patients présentant un ensemble de conditions Ne serait pas aussi vulnérable aux altérations du codage.

Les NEI comprennent un échantillon stratifié de 20% de tous les hôpitaux à court terme, non fédéraux et non réhabilitables. Au cours de la période d'étude, l'incidence des cas dans l'ensemble de données NIS a fluctué de 7,81 millions en 2009 à 8,16 millions en 2008.

Les chercheurs ont découvert que de 2003 à 2009:

• Le taux de patients hospitalisés avec un diagnostic principal de pneumonie a diminué de 27,4% (5,5 à 4,0 pour 1 000).
• Le taux de patients hospitalisés avec un diagnostic principal d'insuffisance respiratoire (avec un diagnostic secondaire de pneumonie) a augmenté de 9,3% (0,44 à 0,48 pour 1 000)
• Le taux de patients hospitalisés avec un diagnostic principal de sepsis (avec un diagnostic secondaire de pneumonie) a augmenté de 177,6% (0,4 à 1,1 pour 1 000)
• Le taux annuel d'hospitalisation a diminué de 12,5% (6,3 à 5,6 pour 1 000), lorsque les trois groupes de diagnostic ont été combinés pour réduire l'effet possible des altérations dans les pratiques de codage.

Au cours de la même période, l'équipe a constaté que le taux de mortalité hospitalière a diminué pour chacun des trois groupes de diagnostic. Après avoir ajusté l'âge et le sexe, les chercheurs ont constaté que parmi les patients présentant un diagnostic principal de pneumonie, la mortalité hospitalière est passée de 5,8% en 2003 à 4,2% en 2009 (réduction du risque relatif [RRR], 28,2%).

La mortalité hospitalière a diminué de 25,1% en 2003 à 22,2% en 2009 (RRR, 12%) chez les patients présentant un diagnostic primaire de septicémie et un diagnostic secondaire de pneumonie, tandis que le taux est passé de 25,1% à 19,2% (RRR, 23,7%) Chez les personnes ayant un diagnostic primaire d'insuffisance respiratoire.

Les auteurs ont expliqué:

"Cependant, dans le groupe combiné, la mortalité ajustée est passée de 8,3% en 2003 à 8,8% en 2009 (augmentation de RR, 6,0%). En outre, le groupe combiné a démontré un faible déclin de la mortalité hospitalière (8,3% à 7,8%, RRR, 6,3 pour cent) au lieu de la modeste augmentation observée sans ajustement de comorbidité ".

Selon les chercheurs, le taux annuel d'hospitalisation en pneumonie a enregistré une diminution plus modérée lorsque les trois groupes de diagnostic ont été combinés. De plus, en fonction de l'approche de l'ajustement du risque, l'équipe a constaté qu'il n'y avait pas eu beaucoup de changement dans le taux de mortalité hospitalière, passant d'une petite augmentation à une petite baisse.

Les enquêteurs ont déclaré:

"Ces résultats ont des implications importantes. Ils suggèrent que les tentatives pour mesurer les résultats des patients atteints de pneumonie en étudiant uniquement ceux qui reçoivent un diagnostic principal de pneumonie seront biaisées vers des cas de moins en moins graves.

Ceci est particulièrement problématique dans le cadre d'études longitudinales qui sont soumises aux effets des tendances temporelles dans la pratique du codage. En outre, les efforts en cours pour mesurer et comparer le rendement des hôpitaux, tels que ceux actuellement effectués par les centres pour les services de Medicare et Medicaid, peuvent également être biaisés s'il existe des variations dans les hôpitaux dans leur utilisation des codes de sévices et d'insuffisance respiratoire."

Selon les chercheurs, leur étude «n'a pas été conçue pour identifier la cause des changements dans le choix du diagnostic principal chez les patients atteints de pneumonie, une documentation accrue et le codage de la septicémie ont été influencés par des lignes directrices qui ont défini un ensemble plus large de signes et symptômes de sepsis, Une campagne nationale axée sur la reconnaissance précoce et le traitement de la septicémie et les taux de remboursement des hôpitaux plus élevés associés à la septicémie et à l'insuffisance respiratoire ".

Ils concluent:

"En conclusion, les modèles changeants dans le codage diagnostique fournissent des raisons de douter que les améliorations de la mortalité des patients présentant un diagnostic principal de pneumonie reflètent fidèlement les tendances de la pneumonie.

Sans tenir compte de la gamme plus large de combinaisons de diagnostic principal et secondaire qui peuvent être utilisées pour attribuer des codes à un patient atteint de pneumonie, les efforts visant à examiner les tendances des résultats ou à comparer le rendement hospitalier peuvent produire des résultats biaisés ".

Rapport associé dans le même journal

Dans un rapport associé, Mary S. Vaughan Sarrazin, Ph.D., et Gary E. Rosenthal, M.D., du Iowa City VA Medical Center, Iowa City, commentent:

"La disponibilité croissante des données administratives, des algorithmes pour identifier des maladies spécifiques et des conditions comorbides, ainsi que des logiciels statistiques conviviaux, ont facilité l'utilisation des données administratives pour évaluer la prestation de soins de santé et la qualité des soins.

En outre, les améliorations apportées au codage du diagnostic (p. Ex., Introduction de la Classification internationale des maladies, dixième révision, taxonomie de la modification clinique pour donner une plus grande spécificité et adoption des codes d'admission) sont très prometteuses pour améliorer la validité des analyses des données administratives.

Néanmoins, le potentiel d'interprétation trompeuse des résultats sur la base d'une analyse naïve des données administratives et d'un manque d'appréciation des nuances dans le codage diagnostique continuera d'être un problème. De tels facteurs entraveront la capacité de trouver des vérités «pure et simple» à partir de données administratives.

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