Les patients qui ont eu un mini-accident vasculaire cérébral ne semblent pas avoir un risque réduit d'accidents vasculaires cérébraux s'ils subissent une chirurgie de contournement EC-IC, une procédure visant à améliorer le flux sanguin dans l'artère carotide, des chercheurs de l'École de médecine de l'Université de Caroline du Nord, Chapel Hill, rapporté en JAMA (Journal of the American Medical Association).

Les auteurs se sont concentrés sur les patients atteints de blocage causés par l'épaississement de l'artère carotide interne et l'ischémie cérébrale hémodynamique - l'artère qui alimente le cerveau devient bloquée, ce qui entraîne une insuffisance sanguine vers le cerveau, entraînant un sous-type d'accident vasculaire cérébral. La procédure chirurgicale visant à améliorer le flux sanguin a été constatée pour ne pas réduire le taux d'accident vasculaire cérébral après 24 mois par rapport à ceux qui n'ont subi aucune procédure et ont reçu un traitement médical juste.

À titre d'information de base, les chercheurs ont écrit:

"L'occlusion athérosclérotique de l'artère carotide interne (AICAO) provoque environ 10% des attaques ischémiques transitoires [TIA, arrêt temporaire ou réduction de l'apport sanguin sur une partie du cerveau, entraînant un dysfonctionnement neurologique bref qui persiste habituellement pendant moins de 24 heures, souvent référé à Comme «mini-course»] et 15% à 25% des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sur le territoire carotidien.

Le risque de 2 années d'accident vasculaire cérébral ischémique ipsilatéral [du même côté du AVC] alors qu'un patient reçoit un traitement médical est de 10% à 15% ".

EC-IC signifie Extracrânien-intracrânien , C'est-à-dire à l'extérieur, dans le crâne. La chirurgie de contournement EC-IC, comme mentionné ci-dessus, a été développée pour réduire le risque de récidive d'AVC en améliorant le flux de sang vers l'artère bloquée avec revascularisation. La revascularisation signifie une procédure chirurgicale pour restaurer ou améliorer l'approvisionnement en sang d'une partie du corps ou d'un organe.

Une étude antérieure n'a révélé aucun bénéfice de la procédure. Cependant, les auteurs ont écrit:

"... ce procès a été critiqué pour ne pas identifier le sous-groupe de patients atteints d'ischémie cérébrale hémodynamique en raison d'une circulation collatérale médiocre pour laquelle la revascularisation chirurgicale pourrait être très avantageuse".

William J. Powers, M.D. et son équipe ont décidé de déterminer si la chirurgie de dérivation EC-IC associée à la meilleure thérapie médicale pourrait réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (accident ischémique ipsilatéral subséquent) après 24 mois. Ils se sont concentrés sur les patients présentant une occlusion de l'artère carotide interne athérosclérotique récemment symptomatique et une ischémie cérébrale hémodynamique.

195 patients ont été divisés en deux groupes:

• Le groupe chirurgical - 97 participants
• Le groupe sans chirurgie - 98 participants

L'intervention des facteurs de risque ainsi que la thérapie pour la thrombose ont été recommandées pour tous.

Le procès a été réalisé de 2002 à 2010 dans 49 centres et 18 centres PET au Canada et aux États-Unis.

Le résultat principal pour ceux du groupe chirurgical était une combinaison de:

• Tous les accidents vasculaires cérébraux et décès par chirurgie dans les 30 jours de la procédure chirurgicale
• L'accident vasculaire cérébral Ipsilatéral dans les 24 mois suivant la chirurgie

Le suivi moyen était de 723 jours pour ceux du groupe chirurgical et de 722 jours pour l'autre groupe. L'étude a été arrêtée tôt car il a été constaté que la chirurgie n'avait aucun avantage.

Les enquêteurs ont constaté que:

• Il y a eu 20 (21%) des événements dans le groupe chirurgical après 24 mois
• Il y a eu 20 événements (22,7%) dans les groupes non chirurgicaux après 24 mois

  Une différence de 1,7% entre les deux groupes

• Il y avait 14 (14,4%) cas d'AVC ischémique ipsilatéral dans le groupe chirurgical après 30 jours
• Il y avait 2 (2%) cas d'AVC ischémique ipsilatéral dans le groupe non chirurgical après 30 jours

  Une différence de 12,4% entre les deux groupes

Les auteurs ont écrit:

"Le risque d'AVC inférieur observé dans le COSS pour le groupe non chirurgical est similaire aux meilleurs résultats observés dans les études plus récentes de patients atteints de sténose carotidienne carotidienne asymptomatique traitée médicalement, attribués à des améliorations de la thérapie médicale. Ces observations réaffirment le risque d'utiliser même le Les contrôles historiques les plus soigneusement étudiés pour inférer l'efficacité thérapeutique et la nécessité d'effectuer des essais contrôlés randomisés pour établir un avantage clinique.

Bien que l'amélioration de l'hémodynamique chez les participants qui ont survécu à la chirurgie de contournement EC-IC sans accident vasculaire cérébral périopératoire était associée à un faible risque d'accident vasculaire cérébral récurrent, l'efficacité meilleure que prévu de la thérapie médicale dans le groupe non chirurgical était suffisante pour annuler tout avantage général de la chirurgie ".

Editorial dans le même journal

En ce qui concerne le remboursement des procédures et des dispositifs dans la pratique clinique où la preuve de l'efficacité clinique est insuffisante, Joseph P. Broderick, M.D., du Collège de médecine de l'Université de Cincinnati et Philip M. Meyers, M.D., de l'Université de Columbia, à New York, ont écrit:

«Les sciences cliniques et le remboursement de la prise en charge clinique des accidents vasculaires cérébraux doivent être équilibrés et alignés. Les médecins qui dispensent des soins aux AVC doivent reconnaître le manque actuel de preuves de l'efficacité clinique du traitement endovasculaire et inscrire les patients dans des essais randomisés.

Le processus d'examen de la Food and Drug Administration and Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) doit être harmonisé et devrait exiger des normes de preuve plus élevées pour l'efficacité clinique avant l'autorisation ou l'approbation des dispositifs pour accident vasculaire cérébral et remboursement subséquent.

Le remboursement à long terme et en cours devrait être fondé sur des preuves d'une efficacité clinique équivalente ou supérieure, et la rentabilité devrait être une considération importante pour les thérapies cliniquement équivalentes. Par exemple, si l'activateur de plasminogène tissulaire intraveineux (IV-t-PA) est cliniquement équivalent à un traitement endovasculaire, la société devra peser les coûts sensiblement accrus pour un bénéfice clinique égal. Si ces dispositifs produisent de meilleurs résultats cliniques, un remboursement approprié, même pour des interventions endovasculaires plus coûteuses, devrait être rapidement mis en place afin que des changements appropriés dans la prise en charge des patients atteints d'AVC aigu puissent être accélérés.

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