Réduction des caillots de sang après le remplacement du genou et de la hanche, recommandations décrites dans les nouvelles lignes directrices


Réduction des caillots de sang après le remplacement du genou et de la hanche, recommandations décrites dans les nouvelles lignes directrices

Chaque année, plus de 800 000 Américains subissent une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou. La semaine dernière, le Conseil des directeurs de l'Académie américaine des chirurgiens orthopédiques (AAOS) a publié une ligne directrice de pratique clinique mise à jour avec des stratégies de recommandation pour la réduction de la formation potentielle de caillots sanguins lors d'une chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou. Les suggestions comprennent l'utilisation de traitements préventifs et de conseils contre le dépistage systématique des patients après une intervention chirurgicale utilisant une imagerie par ultrasons.

Selon Joshua Jacobs, MD, deuxième vice-président de l'Académie, chirurgien orthopédique du Rush University Medical Center de Chicago, qui a été président du groupe de travail qui a élaboré la ligne directrice:

"L'arthroplastie de la hanche et du genou (chirurgie de remplacement des articulations) est l'une des procédures les plus réussies en termes de restauration de la fonction et de réduction de la douleur. Cependant, une complication possible à laquelle les chirurgiens orthopédiques sont concernés est la maladie thromboembolique veineuse".

La maladie thromboembolique comporte deux conditions. La première est la thrombose veineuse profonde (TVP), une formation d'un caillot sanguin (thrombus) dans une veine profonde, par exemple dans la cuisse ou le mollet. La seconde étant une embolie pulmonaire (PE), un événement assez courant dans lequel les particules d'une rupture de thrombus perdent et progressent dans le poumon par le flux sanguin où elles entravent la circulation sanguine bloquant l'artère principale des poumons ou l'une de ses branches. Dans de très rares cas, les PE peuvent être mortels.

Il n'y a généralement aucun signe d'alerte pour un PE, bien que les symptômes possibles comprennent l'essoufflement, la douleur thoracique, la légèreté ou la congestion thoracique. De même, de nombreux patients atteints de TVP ne présentent pas de symptômes, cependant, chez certains patients, les jambes gonflées et la douleur nécessitent un traitement ultérieur ou une ré-hospitalisation. L'objectif du chirurgien orthopédique est d'éviter l'apparition de PE et TVP le mieux possible après le remplacement total de la hanche et du genou.

Les lignes directrices indiquent que la détection d'image a révélé qu'environ 37% des patients développent une TVP si elle n'est pas administrée avec une prophylaxie.

La plupart de ces patients resteront asymptomatiques et ne nécessiteront aucun autre traitement. Selon des études récentes au Danemark, seulement 0,7% des patients de remplacement de la hanche et 0,9% des patients de remplacement du genou doivent être hospitalisés en raison de la TVP au cours des trois premiers mois suivant leur chirurgie.

Jacobs a commenté:

"Après avoir examiné toutes les preuves scientifiques disponibles, de manière rigoureuse pour minimiser les biais, nous avons formulé des recommandations qui peuvent aider à guider les praticiens de la manière la plus sûre et la plus efficace pour éviter cette complication potentiellement grave".

Pour la prévention de la TVP, les experts ont évalué la sécurité et l'efficacité des dispositifs de compression mécanique et des thérapies médicamenteuses conçues pour améliorer le flux sanguin de la jambe après la chirurgie. La thérapie médicamenteuse consiste en des anticoagulants (anticoagulants) ainsi que de l'aspirine, qui empêchent la formation de caillots de sang en agissant sur les plaquettes.

Le groupe de travail a également mis en évidence des recommandations pour des recherches futures sur des zones sans preuve de soutien suffisante qui sont apparues lors de leur examen complet et systématique de la littérature médicale. Une recherche plus poussée est considérée comme une nécessité vitale pour optimiser les stratégies les plus sûres et les plus efficientes pour la prévention de la maladie thromboembolique veineuse.

Après avoir examiné toutes les preuves, le groupe de travail a établi les recommandations suivantes pour les médecins traitant les patients avant leur remplacement de la hanche ou du genou:

  • En raison du risque accru de perte de sang pendant la chirurgie, les médicaments antiplaquettaires (anticoagulants), tels que l'aspirine et le clopidogrel (Plavix) devraient être interrompus avant la chirurgie. Les conseils sur l'arrêt de tout médicament avant la chirurgie doivent être effectués sous la direction du médecin du patient.
  • Les patients atteints de TVP ou de PE antérieures présentent un risque supplémentaire de maladie thromboembolique et il est donc essentiel que le chirurgien soit informé de tout événement antérieur. Il n'y a pas de preuve suffisante à recommander pour ou contre l'évaluation systématique des patients pour d'autres facteurs de risque possibles.
  • Les patients peuvent nécessiter ou opter pour une intervention chirurgicale sous anesthésie locale, comme la péridurale ou la colonne vertébrale au lieu d'avoir une anesthésie générale, et même si la preuve suggère que l'anesthésie locale n'affecte pas la TVP ou la PE, elle limite la perte de sang.
Le groupe de travail a également établi les recommandations suivantes après la chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou:
  • Les patients à remplacement conjoint ne devraient pas avoir un dépistage postopératoire systématique de la maladie thromboembolique avec une échographie duplex, ce qui montre le mouvement du sang à travers les artères et les veines. Les tests d'échographie ne réduisent pas significativement le taux de TVP symptomatique ou de PE ou le taux de PE sévère.
  • Les patients devraient recevoir un traitement anticoagulant et / ou des dispositifs de compression mécanique après une intervention de remplacement de la hanche ou du genou, à moins que des raisons médicales, comme un trouble hémorragique ou une maladie hépatique active ne les empêche d'utiliser ces médicaments. Il n'y a pas de preuve suffisante pour recommander particulièrement une stratégie préventive ou la durée de ces traitements par rapport à l'autre. La durée et le type de traitement préventif doivent être discutés avec le médecin du patient.
  • Les patients ayant des arthropodes devraient se lever et être mobiles dès que possible après une intervention chirurgicale. Bien qu'il n'y ait pas suffisamment de preuves que la «mobilisation anticipée» réduit les taux de TVP, la mobilisation anticipée est peu coûteuse, comporte un risque minimal et est conforme à la pratique actuelle.

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Section Des Questions Sur La Médecine: Pratique médicale