Au Pakistan, le contrôle de l'épidémie de VIH est encore plus difficile en raison des tabous sociaux liés aux hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (MSM), selon une vue personnelle publiée en The Lancet Infectious Diseases Le 22 juillet 2008.

Le Dr Syed Ali, l'Université Aga Khan, Karachi, le Pakistan et ses collègues soulignent d'abord les disparités dans les statistiques concernant l'infection à VIH chez les hommes et les femmes au Pakistan. "Au Pakistan, sept fois plus d'hommes sont infectés par le VIH que les femmes. Bien que la transmission sexuelle des résultats du VIH à partir de contacts hétérosexuels dangereux, les contacts homosexuels et bisexuels représentent également des modes de transmission importants. Selon les rapports non publiés, la prévalence du VIH chez les hommes pakistanais homosexuels et bisexuels atteint des proportions alarmantes ", disent-ils.

Selon les lois, l'islam, tout genre de sexe autre que celui entre mari et femme est Haram Ou interdit. En conséquence, l'homosexualité est socialement et juridiquement inacceptable et peut conduire à la stigmatisation, à la discrimination, à l'ostracisme et à des poursuites pénales extrêmes. Compte tenu de cela, les auteurs disent: «On pourrait supposer que la peur de Dieu en soi suffirait à décourager le sexe illicite chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Malheureusement, l'approche morale ne sert qu'à pousser le comportement sous terre». Ils continuent avec le problème de la promotion de la sécurité sexuelle: dans un état musulman, cela équivaut à promouvoir le sexe, ce qui rend ce sujet même tabou.

Les auteurs indiquent que cela entraîne un déni sociétal sur la prévalence de l'homosexualité, en particulier comme facteur de risque pour l'infection par le VIH. "La plupart des Pakistanais ont tendance à croire que la transmission du VIH par une activité sexuelle illicite ne peut pas être un problème dans le monde musulman. Que la transmission du VIH par l'activité sexuelle augmente progressivement, contredisent cette notion populaire ".

Il existe plusieurs sous-populations MSM décrites par les auteurs. Ceux-ci incluent: les hijras, ou les physiciens, sont biologiquement masculins mais s'identifient comme femelles; Les zénannes, qui croient qu'elles sont des femmes piégées dans le corps des hommes, et qui sont souvent mariées, conduisant à des relations extraconjugales clandestines; Les chavas, qui peuvent changer les rôles sexuels; Giyras, qui sont mariés à des zénannes ou des hijras, et peuvent ignorer la promiscuité de leurs conjoints; Les maalisies, qui sont des garçons employés comme masseuses qui parfois vendent du sexe. Les groupes additionnels à risque incluent les travailleurs sexuels masculins et les utilisateurs de drogues injectables (UDI), les prisonniers, les migrants, les camionneurs et les pédérastes / pédophiles. Et les maladies sexuellement transmissibles préexistantes augmentent souvent le risque d'infection par le VIH.

De nombreux défis sont confrontés à l'encouragement de la sécurité sexuelle face à cet environnement. Les travailleurs sexuels masculins servent souvent entre trois et cinq clients chaque nuit, facturant de 0,80 $ à 1,60 $ US (50 à 100 roupies) par client et fournissent des services dans des maisons privées, dans la rue ou dans des lieux de rencontre publics. L'introduction de préservatifs est un défi, car les clients peuvent souvent simplement trouver une autre prostituée qui acceptera un sexe dangereux. En prévoyant cela, une stigmatisation sérieuse est associée aux préservatifs dans n'importe quel contexte. Ils ne peuvent pas être affichés dans les magasins, discutés ou utilisés dans les campagnes médiatiques en raison de la désapprobation du public.

L'éducation concernant le VIH / sida chez les hommes atteints d'infections sexuellement transmissibles au Pakistan est également insuffisante. Selon les auteurs, seulement 28,3% des personnes interrogées ont compris que le VIH pourrait être transmis à un partenaire et seulement 16,7% sont conscients que la prévention réside dans les pratiques sexuelles sans risque. Dans un défi supplémentaire, beaucoup d'hommes qui achètent ou vendent du sexe ne considèrent pas le sexe anal comme une véritable forme de «sexe». En conséquence, ils croient que les mesures de sécurité du sexe ne s'appliqueront pas à cette loi.

À la lumière d'influences similaires, les écrivains notent que des discussions plus franches ont eu lieu même dans des pays conservateurs comme l'Inde et le Bangladesh. Ils disent que cela n'a pas progressé au Pakistan, où "les tabous socioculturels et religieux entravent la reconnaissance du VIH / sida comme une maladie sexuellement transmissible et limitent la discussion sur la santé sexuelle".

Le gouvernement pakistanais a fait une motion dans ces directions. Selon les auteurs, un programme élargi de lutte contre le VIH / sida a été mis en place pour empêcher le VIH de se présenter dans les populations vulnérables et de se répandre dans la population générale tout en essayant d'empêcher la stigmatisation de ces groupes vulnérables. Bien que les auteurs croient que cela est louable, ils disent que les programmes de sensibilisation doivent répondre aux caractéristiques particulières de la sous-population de MSM afin d'être efficaces.

Ils fournissent plusieurs suggestions pour la législation future dans ce domaine. D'une part, tout dépliant ou matériel pédagogique qui traite de la sécurité sexuelle doit définir le terme avec précaution et inclure le sexe anal dans cette définition. En outre, ils croient que les jeunes garçons qui sont des victimes sexuelles d'hommes âgés devraient être protégés légalement. La stigmatisation associée aux préservatifs doit également être résolue. Enfin, les auteurs concluent que l'intégration de la politique du VIH dans la constitution doit se produire, y compris les dispositions relatives à la possession de préservatifs.

Les auteurs concluent: «Comme cela peut s'avérer insurmontable comme le défi, cela ne se produira que lorsque le plaidoyer est utilisé pour sensibiliser les décideurs, les politiciens et les figures religieuses dans le pays».

Le VIH et l'homosexualité au Pakistan

Alefiyah Rajabali, Saeed Khan, Haider J Warraich, Mohammad R Khanani, Syed H Ali

Lancet Infect Dis 2008; 8: 511-15

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